CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA EN CARDIOLOGÍA.

Las causas más frecuentes de consulta cardiológica ambulatoria son:

• Dolor al pecho;
• Palpitaciones;
• Disnea y cansancio;
• Síncope y presíncope;
• Evaluación de riesgo cardiovascular;
• Hipertensión arterial, que por razones de ordenamiento docente es tratada en otra rotación.

Dolor al pecho.
Las causas de dolor al pecho son muchas, con muy diferente gravedad y pronóstico. Desde un punto de vista práctico, debemos recordar que TODAS las estructuras torácias pueden ser causa de dolor: musculos, huesos y articulaciones, nervios, pleura, traquea, esófago, aorta, pericardio y miocardio.
De ahí la importancia de conocer las carácterísticas propias de cada situación clínica de manera de poder avanzar en forma eficiente en el diagnóstico diferencial de este síntoma.
En general podemos distinguir dos tipos de situaciones: el dolor recurrente y el dolor agudo, que tienen distintas etiologías y diferente manejo.

Dolor recurrente.
La característica más importante del dolor recurrente de origen cardíaco (Enfermedad coronaria, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar ), es su relación con las situaciones que signifiquen aumento del trabajo cardíaco, en particular el esfuerzo físico. Existe otras condiciones que también se asocian con tensiones o esfuerzo físico, como las crisis de angustia y la esternocondritis, en donde el diagnóstico diferencial suele ser complejo.
Ocasionalmente, el dolor cardíaco se presenta asociado con taquiarritmias, en cuyo caso el diagnóstico es incierto, mientras no se demuestre su relación con la arritmia causal.
En los pacientes con dolor toracico recurrente el diagnóstico puede completarse en el consultorio, siempre y cuando los síntomas sean estables y no comprometan la capacidad física del paciente.
Exámenes de Laboratorio
Primera Linea

• ECG y Test de esfuerzo ( Cintigrafía o Eco-estres si T.E. no esta indicado), siempre que no haya sospecha de un síndrome coronario agudo.
• Glicemia y Lípidos

Opcionales

• Ecocardiograma por sospecha de valvulopatía o IAM antiguo
• Holter de Arrimias si hay sospecha de asociación con arritmia
• Hemograma si hay anemia
• Estudio digestivo si se sospecha esofagitis o RGE

Dolor agudo.
El dolor torácico agudo puede originarse en numerosas patologías, algunas de ellas de gravedad:

• Disección aórtica
• Infarto del micardio
• Neumopatía Aguda
• Embolia Pulmonar

Por esta razón el diagnóstico debe realizarse en forma rápida y con exámenes de mayor complejidad por lo que la mayoría de estos pacientes deben ser derivados a un Servicio de Urgencia.
En el caso específico del paciente que cursa las primeras horas de un Infarto del Miocardio, en la actualidad la gran mayoria de las Postas y Consultorios están equipados con ECG, de manera de poder iniciar las primeras medidas terapéuticas tan pronto se demuestre que el dolor al pecho se acompaña de un ECG con supra-desnivel del segmento ST; luego el paciente debe derivarse para completar su diagnóstico y tratamiento.
Una situación especial la representa el paciente con dolor recurrente de aparición reciente o de carácter progresivo, en quién se plantea el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo. En estos pacientes debe realizarse un ECG para descartar un IAM con supradesnivel de ST, para luego derivar a un Servicio de Urgencia, donde se pueda tomar otros exámenes (enzimas y RxTx) y observar la evolución.

Exámenes de Laboratorio
Primera linea: ECG
Según hallazgos derivar a Servicio de Urgencia

Palpitaciones.
El síntoma “palpitación” se refiere simplemente a la percepción del latido cardíaco. Habitualmente todas las personas han percibido alguna vez el latido de su corazón ( después de un ejercio más intenso, con emociones, etc), por lo que el síntoma “palpitación” se refiere a la percepción de latidos que por sus características son interpretadas como anormales por el paciente. Frecuentemente son descritas como “vuelco del corazón”
La anamnesis es fundamental para determinar el momento en que aparecen, si son aislados o sostenidos, fuertes o rápidos, forma de inicio y de término, relación con la actividad física y las emociones, síntomas autonómicos, duración, regularidad y frecuencia.
El segundo aspecto a considerar es la aparición simultánea de síntomas que pudieran traducir compromiso hemodinámico, dolor anginoso, disnea o síntomas de angustia.
Finalmente, debemos establecer si el paciente es portador de alguna cardiopatía ( IAM antiguo, valvulopatía, cardiopatía hipertensiva u otra forma de compromiso miocárdico ) ya que el pronóstico de una potencial arritmia está dado fundamentalmente por la existencia de una cardiopatía.
Tomando en consideración los datos anteriores, podemos establecer dos extremos de gravedad de pacientes con “palpitaciones”:

1. Paciente sin cardiopatía orgánica, con palpitaciones aisladas, sin síntomas de compromiso hemodinámico ni neurológico agregado;
2. Pacientes con cardiopatía orgánica, con palpitaciones sostenidas y con síntomas de compromiso hemodinámico o neurológico.

En el primer caso el manejo es claramente ambulatorio; en el segundo caso el manejo será hospitalizado.
En el manejo ambulatorio debe tenerse como objetivos el confirmar o descartar una cardiopatía y en tratar de identificar si hay arritmia como causa de las palpitaciones.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
ECG
Si hay sospecha de cardiopatía orgánica : RxTx y ECO
Si hay arritmia sostenida con compromiso circulatorio: Hospitalización
Si hay arrimias sostenidas intermitentes sin compromiso circulatorio: Holter

Disnea y Cansancio
Las condiciones fisiopatológicas que subyacen en los síntomas “disnea” y “cansancio”, son numerosas y el uso correcto de la anamnesis y del examen físico dan suficiente información para avanzar el diagnóstico etiopatogénico.
La disnea propiamente tal es la percepción de un mayor trabajo respiratorio. Sus dos orígenes más importantes son las patologías broncopulmonares y las enfermedades cardíacas. Su diagnóstico diferencial suele ser complejo con la sóla anamnesis, siendo de mayor utilidad la historia de tabaquismo, los antecedentes mórbidos, la evolución temporal y la presencia de DPN y nicturia.
En el examen físico, el hallazgo de taquicardia o arritmias, HTA, cardiomegalia, soplos y galope, signos congestivos pulmonares o viscerales, edema, etc. orientan al diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Por el contrario, la presencia de un torax enfisematoso, disminución del murmullo pulmonar o signología obstructiva, nos orientan a patología respiratoria.
Si persisten dudas son de utilidad la RxTx y el ECG.
El paciente con disnea y compromiso funcional leve o moderado, que no relata agravación importante de sus síntomas, puede ser evaluado en forma ambulatoria. Cuando el síntoma disnea

• se ha presentado recientemente,
• es de rápida evolución,
• se acompaña de compromiso funcional importante o
• de signos de insuficiencia cardio-respiratoria grave,
  

el paciente debe ser hospitalizado.

Una situación relativamente compleja la presentan los pacientes que consultan por “cansancio”, síntoma que puede acompañar a numerosas otras patologías crónicas ( insuficiencia renal o hepática, patologías reumatológicas y endocrinológicas, anemia, síndrome para-neoplásico, depresión, etc. ) En estos casos se hace necesario una completa evaluación que nos confirme o descarte una patología orgánica, antes de hacer el diagnóstico de ansiedad o depresión.

En algunos pacientes se puede percibir una contradicción entre los síntomas que relata el paciente y una limitación funcional poco aparente en la vida cuotidiana o muy fluctuante. En estos casos un test de esfuerzo puede ser de utilidad para evaluar la capacidad física objetiva.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· RxTx
Opcionales
· Ecocardiograma si se sospecha cardiopatía orgánica
· Hemograma y VHS
· Perfil Bioquímico Creatinina
· T3- FT4 - TSH
· Evaluación respiratoria
· Test de esfuerzo

Síncope o presíncope.
Los trastornos súbitos – totales o parciales – de conciencia son síntomas alarmantes para el paciente y su familia.
El síncope se define como una perdida total de conciencia, de duración breve y recuperación rápida y sin secuelas neurológicas.
El presíncope es un síntoma bastante más impreciso, que es relatado por el paciente como una sensación de inminenete pérdida de conciencia, sin trastornos neurológicos asociados.
Habitualmente los síncopes son causados por una disminución súbita de la perfusión cerebral. La causa más frecuentes son las arritmias. Eventualmente pueden deberse a trastornos vasovagales ( o síncope neurocardiogénico ). Mas raramente pueden tener origen neurológico.
Los presíncopes pueden tener además otras causas, como alteraciones metabólicas, anemia grave, hiperventilación, etc.
El manejo ambulatorio del paciente con síncope dependerá de su edad, frecuencia del síntoma, presencia de cardiopatía orgánica o de alteraciones del sistema de excito-conducción al ECG. En los pacientes mayores, con síntomas de aparición reciente es recomendable la hospitalización.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· Perfil Bioquímico
Opcionales
· Holter
· Ecocardiograma, si se sospecha cardiopatía orgánica
· Evaluación neurológica
· Tilt Test

Evaluación de riesgo cardiovascular.
Un motivo de consulta cada vez más frecuente, son los “chequeos” destinados a evaluar el riesgo de presentar un accidente cardiovascular en un futuro de corto o mediano plazo. Es decir es una aproximación estadística y no una predicción para un caso individual.
Los trabajos epidemiológicos desde donde se extrapolan los llamados “factores de riesgo” se refieren a poblaciones seguidas por años o décadas, en las cuales se ha realizado una asociación entre diferentes variables y el riesgo de enfermar o morir durante el período de observación. El estudio clasico es el de Framingham. En otros estudios se han realizado intervenciones terapéuticas, modificado esas mismas variables, estudiándose los cambios en la morbimortalidad.
La mayoría de estos estudios confirman la asociación entre las siguientes variables y el riesgo de enfermar o fallecer de una patología cardiovascular ( Enfermedad coronaria o accidente vascular encefálico ):
1) Factores predisponentes:
· Edad
· Sexo
· Antecedentes familiares
2) Conductas modificables
· Tabaquismo
· Obesidad ( perímetro de cintura ) y sedentarismo
3) Factores metabólicos
· Diabetes
· Hipertensión arterial
· Dislipidemia
· Síndrome metabólico
Sin embargo, la experiencia indica que numerosos pacientes han presentado accidentes cardiovasculares sin ninguno de los llamados factores de riesgo, por lo que en este momento se encuentran en estudio otros factores predictores de riesgo ( “no tradicional” ).
En el momento de realizar una evaluación de riesgo CV, es relativamente simple realizar la medición de los FR enumerados. Sin embargo, en general no hay valores que marquen un límite definido entre “normalidad” y “anormalidad”. Esto se debe a que existe una potenciación de riesgo entre cada uno de ellos, de manera que si el pacientes tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hiperglicemia e HTA, el nivel deseable de Colesterol LDL será < 100 mg%. Por el contrario si el sujeto no tiene factores de riesgo el límite aceptable de COL LDL será < 130 mg%.
Ahora bién ¿que podemos esperar con las medidad preventivas? ¿ Cual es la reducción de riesgo – en términos absolutos – que se puede lograr para nuestros pacientes? ¿ En quienes focalizar los esfuerzos ?
En la siguiente Tabla se consiga los riesgos promedios para poblaciones de riesgo bajo ( sin FR ), riesgo moderado ( 1 o 2 FR ) o riesgo alto ( DM o > 3 FR )

RIESGO DE PRESENTAR EVENTO CORONARIO A 10 AÑOS PLAZO

Las medidas preventivas tienen su mayor impacto absoluto en las poblaciones con riesgo relativo más alto ( riesgo > 5% ), sin embargo la detección e intervención temprana de factores de riesgo – en especial en personas con antecedentes familiares de enfermedad AE o DM – es fundamental para limitar la progresión hacia situaciones de mayor riesgo.
Otros elementos que deben tomarse en cuenta el manejo de estos pacientes son:

• Muchos de estos factores de riesgo están fuertemente asociados a estilos de vida “no saludable”
• El paciente que concurre a chequeo generalmente está asintomatico ( “no está enfermo”).

Lo anterior explica que habitualmente el mayor esfuerzo deberá ponerse en modificar estilos de vida, en personas que probablemente no van a sentirse mejor de lo que están. Este proceso requiere una cierta capacidad de encantamiento por parte del médico, en el sentido de entusiasmar al paciente - y su familia – en los cambios requeridos. Particularmente difícil son el manejo del tabaquismo y de la obesidad. En casos de obesidad mórbida puede requerirse una intervención quirúrgica.

Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· Glicemia
· Lípidos
Opcionales
· Test de esfuerzo, para evaluar sedentarismo e HTA
· PCRus
· Fibrinógeno
· T3-FT4-TSH

JAR/Marzo 2009