Durante la rotación por cardiología ambulatoria se revisará el manejo de las situaciones más frecuentes de consulta en patología cardiovascular.
Adicionalmente se pondrá énfasis en aquellos aspectos propios de la atención ambulatoria.

GENERALIDADES.
La consulta ambulatoria se caracteriza por demandar una rápida respuesta a las inquietudes del paciente o sus familiares sobre:

• el origen de sus molestias
• su gravedad actual
• los procedimientes diagnósticos requeridos
• las medidas terapéuticas iniciales
• las medidas preventivas y
• el pronóstico de corto y mediano plazo

En resumen nos enfrentamos, la mayor parte de las veces sin más herramientas que la anamnésis y el examen físico, a dar una respuesta a las numerosas preguntas del paciente.
Claramente no podremos responderlas todas en el corto tiempo de que dispondremos, de ahí la necesidad de tener claro las prioridades de este tipo de atención:

1. Conocer las preocupaciones del paciente y sus familiares
2. Establecer la gravedad o riesgo inmediato del paciente; la sospecha diagnóstica y el plan de manejo
3. Educar e informar al paciente de nuestro diagnóstico inicial, de la gravedad relativa y del plan de manejo

1.- Conocer las preocupaciones del paciente o sus familiares.
La gran mayoría de los pacientes tiene una preocupación que motiva la consulta. Sin embargo esto no es igual a lo que llamamos “motivo de consulta”. Por ejemplo, en muchos casos un paciente sin antecedentes mórbidos consulta por la percepción de “palpitaciones”, que no se acompañan de ningún otro síntoma ni signo que indique cardiopatía orgánica ni compromiso de la función cardiovascular. Sin embargo es percibido como un síntoma de enfermedad cardíaca. Es decir, la preocupación del paciente es “estar enfermo del corazón”. Claramente desde esa perspectiva, un síntoma banal desde el punto de vista médico se transforma en un problema mayor.
Otras veces, el paciente es “llevado a consultar” por un familiar, sea por síntomas objetivos (“se cansa mucho”, “llora por cualquier cosa”) que es interpretado como de origen cardiovascular o por antecedentes o “hallazgos” que pudieran constituir factores de riesgo ( “su papá se murió joven del corazón”, “le encontraron la presión alta”) En estos casos el rol del médico es más complejo, porque junto con aclarar las dudas – muchas veces justificadas – debe establecer un vínculo con el paciente, que le permita continuar con un plan de manejo consensuado.

2.- Establecer la gravedad o riesgo del paciente; la sospecha diagnóstica y el plan de manejo
Una “buena” anamnésis y un “buen” examen físico son la clave de la medicina ambulatoria. Sin embargo parece haber una contradicción entre el escaso tiempo disponible para la atención del paciente y lo que consideramos una buena anamnesis y examen físico, que con frecuencia es larga y demorosa en el paciente hospitalizado.
De ahí que tenemos que tener claro los objetivos más importantes:

1. Quién es el paciente: ocupación, nivel cultural y entorno familiar, antecedentes médicos personales y familiares, medicamentos que usa, etc.
2. Curso temporal de los síntomas y grado de limitación que producen;
3. Síntomas o signos de falla grave de alguno de los sistemas vitales ( Tratorno de conciencia o neurológico, insuficiencia respiratoria, fiebre alta, deshidratación, cianosis, hipotensión o falla circulatoria )
4. Síntomas o signos de patología potencialmente grave : dolor torácico intenso o prolongado, congestión pulmonar o visceral, signología obstructiva respiratoria, anemia grave, cianosis, hallazgos de compromiso peritoneal, etc.
5. Síntomas o signos que permitan interpretar los síntomas principales del paciente, tanto en el sentido de hallazgos que indiquen enfermedad potencial, como de signos que nos indique ausencia de enfermedad significativa. Por ejemplo, el paciente relata cansancio (¿“disnea”?) pero no hay fiebre ni taquicardia, la PA es normal, la perfusión periférica es normal, no hay anemia, no hay signología pulmonar obstructiva, ni congestión pulmonar ni sistémica, ni cardiomegalia ni soplos ni galope: claramente, el paciente “puede” tener alguna patología que explique la disnea, pero en este momento no hay indicios de gravedad.

Una vez descartadas las condiciones de mayor gravedad inmediata, debemos establecer “un plan de manejo” que debe incluir las medidas terapéuticas y preventivas básicas y solicitar los exámenes para completar el diagnóstico.

• Medidas terapéuticas : debe indicarse los cambios en estilo de vida ( v.gr. alimentación, restriccion de la actividad física, necesidad de licencia médica). Las indicaciones medicamentosas deben ser prudentes, informando al paciente y familiares de los objetivos de las indicaciones, así como de los potenciales riesgo o efectos secundarios de la terapia, explicando las medidas a tomar en caso de presentarse. Para la evaluación del efecto terapéutico, es conveniente citar el paciente en plazos proporcionales a su gravedad.
• Las medidas preventivas deben entregarse en el proceso educativo. Deben incluir los factores de riesgo y la manera de tratarlos. También debe indicarse lo que debe hacerse en caso de agravamiento o de enfermedades intercurrentes y actividades que deben evitarse.
• Al solicitar exámenes de laboratorio debemos saber exactamente qué estamos buscando o qué queremos descartar. Debemos evitar el uso de exámenes innecesarios, es decir sin indicación diagnóstica ni terapéutica precisa. Debemos explicar al paciente los objetivos de cada examen y si más adelante será necesario exámenes adicionales. Es necesario considerar los costos involucrados y preferir aquellos con la mejor relación de costo/beneficio.

3.- Educar e informar al paciente de nuestro diagnóstico inicial, de la gravedad relativa y del plan de manejo
Una buena atención médica es incompleta si no se acompaña de una adecuada información y educación del paciente y sus acompañantes. El paciente debe entender su problema – real o potencial - y asumir un rol fundamental en su propio cuidado. Debe entender los alcances del diagnóstico, el fundamento de las indicaciones terapéuticas, asi como de las medidas preventivas y de los exámenes que se soliciten. Especial énfasis debemos poner en la duración de las indicaciones.
Debemos entregar al paciente la información sobre su problema de salud, de acuerdo a los conocimientos vigentes sobre el tema, utilizando un lenguaje adecuado a la edad y características socio-culturales.
La información debe dejar en claro lo que son “sospechas” diagnósticas de lo que parece confirmado por los elementos clínicos disponibles. Nunca debemos adelantarnos a dar pronósticos que no estén avalados por los exámenes o la evolución clínica.

MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

En general podemos decir que las enfermedades se pueden dividir en 2 grandes grupos:

1. Enfermedades con resolución completa, despues de la cual el paciente queda sin secuela o limitación ninguna ( “enfermedades agudas” )
2. Enfermedades que son expresión de patologías crónicas o que dejan secuelas permanentes. ( “enfermedades crónicas” )

En las primeras el rol médico está acotado al eficiente tratamiento del episodio.
En las segundas el médico tratante acompañará al paciente durante el resto de su vida.
La mayoría de los pacientes con patología cardiovascular deben considerarse “pacientes crónicos”, lo que refuerza la necesidad de establecer fuertes vínculos médico-paciente, que hagan posible un manejo eficiente de sus problemas médicos en el largo plazo. Incluso, cuando hay buena relación médico-paciente, el médico tratante ejercerá el rol de consejero médico en condiciones ajenas a la patología que motivó los primeros controles.
En el manejo del paciente crónico debe ponerse especial énfasis en la educación y los aspectos preventivos, de manera que el paciente conozca el curso de la enfermedad y entienda el porqué de las limitaciones o cambios de estilo de vida requeridos por la enfermedad y se adhiera al tratamiento y controles médicos periódicos. En este sentido es fundamental que el médico llegue a compenetrarse progresivamente de las características psicológicas, culturales, sociales, familiares y económicas del paciente y su entorno.

JAR/Mar 2009